Предварительная анкета Информация о клиентеИмя и фамилия *Дата рожденияАдрес электронной почты *Номер телефона *АдресГородШтат / ПровинцияСтранаArubaCabo VerdeColombiaCuraçaoCôte d'IvoireEl SalvadorHondurasKiribatiLiechtensteinLuxembourgMartiniqueMauritiusMayotteMoldovaMontserratNamibiaNigerPalauParaguayPuerto RicoQatarSaint Pierre & MiquelonSint MaartenTanzaniaTongaTuvaluVenezuelaАвстралияАвстрияАзербайджанАлбанияАлжирАмериканское СамоаАнгильяАнголаАндорраАнтарктидаАнтигуа и БарбудаАргентинаАрменияАфганистанБагамские островаБангладешБарбадосБахрейнБеларусьБелизБельгияБенинБермудские островаБолгарияБоливияБосния и ГерцеговинаБотсванаБразилияБританская территория в Индийском океанеБрунейБуркина - ФасоБурундиБутанВануатуВеликобританияВенгрияВиргинские острова, БританскиеВиргинские острова, США.Восточный ТиморВьетнамГабонГаитиГайанаГамбияГанаГваделупаГватемалаГвинеяГвинея-БисауГерманияГернсиГибралтарГонконгГород ВатиканГренадаГренландияГрецияГрузияГуамДанияДжерсиДжибутиДоминикаДоминиканская РеспубликаЕгипетЗамбияЗападная СахараЗимбабвеИзраильИндияИндонезияИорданияИракИранИрландияИсландияИспанияИталияЙеменКазахстанКаймановы островаКамбоджаКамерунКанадаКенияКипрКитай, Народная РеспубликаКокосовые островаКоморские ОстроваКонго, Демократическая Республика КонгоКонго, Республика КонгоКорея, Народно-Демократическая РеспубликаКорея, Республика КореяКосовоКоста-РикаКубаКувейтКыргызстанЛаосская Народно-Демократическая РеспубликаЛатвияЛесотоЛиберияЛиванЛивияЛитваЛица без гражданстваМавританияМадагаскарМакаоМалавиМалайзияМалиМалые отдаленные острова СШАМальдивские ОстроваМальтаМароккоМаршалловы островаМексикаМикронезияМозамбикМонакоМонголияМьянмаНауруНепалНигерияНидерландские Антильские островаНидерландыНикарагуаНиуэНовая ЗеландияНовая КаледонияНорвегияОбъединенные Арабские ЭмиратыОманОстров БувеОстров ДжонстонОстров НорфолкОстров РеюньонОстров РождестваОстров Святой ЕленыОстров Херд и остров МакдональдОстрова КукаОстрова ПиткэрнОстрова Теркс и КайкосОстрова Уоллис и ФутунаПакистанПалестина, государствоПанамаПапуа - Новая ГвинеяПеруПольшаПортугалияРоссияРуандаРумынияСамоаСан - МариноСан - Томе и ПринсипиСаудовская АравияСвазилендСеверная МакедонияСеверные Марианские островаСейшельские островаСенегалСент - Винсент и ГренадиныСент - Китс и НевисСент - ЛюсияСербияСингапурСирияСловакияСловенияСоединенные Штаты Америки (США)Соломоновы ОстроваСомалиСуданСудан, ЮжнаяСуринамСьерра - ЛеонеТаджикистанТаиландТайвань, Китайская РеспубликаТогоТокелауТринидад и ТобагоТунисТуркменистанТурцияУгандаУзбекистанУкраинаУругвайФарерские островаФиджиФилиппиныФинляндияФолклендские островаФранцияФранция, МетрополитенФранцузская ГвианаФранцузская ПолинезияФранцузские Южные территорииХорватияЦентральноафриканская РеспубликаЧадЧерногорияЧешская РеспубликаЧилиШвейцарияШвецияШпицберген и Ян - МайенШри - ЛанкаЭквадорЭкваториальная ГвинеяЭритреяЭстонияЭфиопияЮжная АфрикаЮжная Джорджия и Южный СэндвичЯмайкаЯпонияЕсть ли у вас хронические заболевания?НетСахарный диабетСердечное заболеваниеГипертонияДругоеЕсть ли у вас аллергии?НетДаПо какому лечению или медицинской услуге вы хотите получить консультацию?Дата вашего приездаДата вашего отъездаБудет ли у вас сопровождающий?НетДаХотите ли вы трансфер из аэропорта?ДаНетВаши предпочтения по рейсуVipСтандартВаши предпочтения по отелю12345Ваше сообщение (Здесь вы можете указать любую дополнительную информацию)Загрузить файлВыбрать файлФайл не выбранУдалить загруженный файлВ рамках предварительной оценки консультационного процесса вы можете при желании отправить нам имеющиеся медицинские изображения и лабораторные результаты по электронной почте info@drline.com.tr или через наш WhatsApp (+90 530 455 95 25).Согласие с политикой обработки персональных данных (КВКК) *Я прочитал и понял [Текст разъяснения КВКК], подготовленный в соответствии с Законом о защите персональных данных (КВКК).Явное согласие – Медицинские данные *Я даю свое явное согласие на обработку моих персональных данных и специальных персональных данных, включая медицинскую информацию, с целью предварительной оценки, информирования и планирования процесса в рамках консультаций по медицинскому туризму.Согласие на информирование о характере услуги *Я подтверждаю и принимаю, что услуги, предоставляемые Drline, не являются медицинской диагностикой, лечением или оказанием медицинских услуг, а представляют собой исключительно информирование и управление процессом в рамках консультаций по медицинскому туризму. Согласие на получение коммерческих электронных сообщенийЯ даю согласие на получение коммерческих электронных сообщений с информационными и рекламными целями по указанным мной контактным данным, включая телефон, колл-центр, электронную почту и SMS. Информация, предоставленная через эту форму, рассматривается в рамках консультаций по медицинскому туризму и не является медицинской диагностикой или лечением. Предоставленные данные и документы используются исключительно для предварительной оценки и информирования в рамках консультаций по медицинскому туризму. Пожалуйста, не отправляйте документы, удостоверяющие личность, паспорт или финансовые документы.Отправить
